El trabajador no es el peligro.
Diseño intrínsecamente seguro.
Introducción.
La prevención de riesgos laborales ha abrazado —con razón— la atención a los factores humanos, incluyendo los riesgos psicosociales, la ergonomía cognitiva y los errores por rutina. Sin embargo, existe una perniciosa deriva en algunos discursos actuales: la de convertir la falibilidad humana en la causa primaria de los accidentes, ignorando el hecho esencial de que si una máquina está correctamente diseñada y evaluada conforme a norma, un fallo humano no debería derivar en daño. Por tanto opino que se ha producido un desplazamiento del foco hacia la parte débil, bajo una narrativa falaz que pretende “humanizar la prevención”, pero que en realidad culpabiliza al trabajador por su falibilidad o indisciplica, mientras el diseño técnico sigue intacto. Abordando la acción preventiva desde el último eslabón de los principios de la acción preventiva.
El marco normativo: diseño seguro y uso seguro.
Real Decreto 1644/2008 – Anexo I (Requisitos esenciales de seguridad)
Este reglamento transpone al ordenamiento jurídico español la Directiva 2006/42/CE y regula la puesta en el mercado y la puesta en servicio de las máquinas. Su Anexo I es rotundo:
"La máquina debe estar diseñada y construida de forma que se eviten los riesgos derivados del uso previsto, teniendo en cuenta cualquier uso razonablemente previsible."
(RD 1644/2008, Anexo I, 1.1.2, Principios de integración de la seguridad)
Esto incluye explícitamente los errores previsibles del operador. No se trata de evitar que el trabajador cometa errores, sino de diseñar la máquina para que esos errores no produzcan consecuencias graves. La norma UNE-EN ISO 12100, que desarrolla los principios de diseño seguro, lo deja claro que durante la evalaucion de riesgos el comportamiento es un punto a tener en cuenta:
" determinar los límites de la máquina, que incluyen el uso previsto y cualquier mal uso razonablemente previsible de la misma;"
(UNE-EN ISO 12100:2012, 5.4.3)
Por tanto, decir los fallos previsibles, como son los actos inseguros durante tareas rutinarias, pudieran ser el mayor peligro, implicaría un desconocimiento grave de la acción preventiva y que los diseños de las máquinas no son intrínsecamente seguros.
Real Decreto 1215/1997 – Anexo II (Requisitos mínimos para la utilización segura de los equipos de trabajo)
Este Real Decreto regula el uso de los equipos de trabajo por parte de los trabajadores. Su Anexo II, apartado 1.1, exige:
"Los equipos de trabajo deben instalarse, mantenerse y utilizarse de forma que se reduzcan los riesgos para los trabajadores."
Y en su Anexo I, apartado 1, establece que:
"El empresario deberá adoptar las medidas necesarias para que los equipos de trabajo sean adecuados al trabajo que debe realizarse y puedan utilizarse sin riesgo para la seguridad y salud de los trabajadores."
Igualmente:
“Los sistemas de mando deberán ser seguros y elegirse teniendo en cuenta los posibles fallos, perturbaciones y los requerimientos previsibles, en las condiciones de uso previstas.”
Es decir, el uso del equipo debe ser seguro por diseño y por adecuación al entorno y tarea. Si la rutina es parte de la tarea, como puede ser alimentar una maquina para lo que se requiere ajustar un resguardo, no es factible poner un resguardo de ajuste manual, este debería ser autoregulable.
El error humano no debe ser causa directa de accidente
Aceptar que "el mayor riesgo es el trabajador que se despista" es aceptar que:
1. El diseño de la máquina no ha eliminado suficientemente los peligros.
2. Las protecciones técnicas no son eficaces ante un error previsible.
3. Se está trasladando la responsabilidad desde el diseño hacia la vigilancia del comportamiento.
Esto no solo es injusto desde una perspectiva ética, sino incorrecto desde una perspectiva técnica y legal. La Jerarquía de medidas preventivas establecida en la Ley 31/1995 (LPRL) y desarrollada por el INSST lo establece con claridad:
1. Eliminación del riesgo
2. Sustitución
3. Medidas técnicas de protección colectiva
4. Medidas de protección individual
5. Información y formación
El comportamiento del trabajador está en el último eslabón, no es la primera defensa, es la última. Insistir en la atención del trabajador cuando las primeras barreras han fallado, es una inversión perversa de la lógica preventiva.
El anexo I 1.1.2 RD 1644/2008 exige que el fabricante aplique los principios de integración de la segridad: diseñar máquinas seguras por sí mismas y no seguras únicamente si el trabajador actúa correctamente, dentro de lo razonablemente previsible y un fallo por despiste lo es. Esto implica:
• diseñar y fabricar de manera que sean aptas para su función y para que se puedan manejar, regular y mantener sin riesgo para las personas cuando dichas operaciones se lleven a cabo en las condiciones previstas
• Optar por las soluciones más adecuadas.
◦ Eliminar o reducir los riesgos en la medida de lo posible
◦ Adoptar las medidas de protección que sean necesarias frente a los riesgos que no puedan eliminarse
◦ Informar a los usuarios acerca de los riesgos residuales (de nuevo en último lugar)
Cualquier sistema que dependa del estado de ánimo, nivel de atención o memoria del trabajador está, por definición, mal diseñado desde la perspectiva de seguridad industrial.
Este diseño debe llegar a lo razonablemente previsible no a lo temerario, esto no debe dejar de lado el mal uso previsto.
• Artículo 15 LPRL (Principios de la acción preventiva):
“La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador. Para su adopción se tendrán en cuenta los riesgos adicionales que pudieran implicar determinadas medidas preventivas, las cuales sólo podrán adoptarse cuando la magnitud de dichos riesgos sea sustancialmente inferior a la de los que se pretende controlar y no existan alternativas más seguras.”
• Artículo 16 LPRL (Evaluación de riesgos):
“ El empresario deberá realizar una evaluación inicial de los riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores, teniendo en cuenta, con carácter general, la naturaleza de la actividad, las características de los puestos de trabajo existentes”
La maquina debe ser segura y pero el uso adecuado.
Por tanto, aunque la normativa no utiliza literalmente el término “conducta profesionalmente insegura”, sí obliga expresamente a considerar los actos inseguros previsibles dentro de las evaluaciones de riesgos, tanto en el marco general de la Ley 31/1995 como en el contexto específico del uso de equipos de trabajo regulado por el Real Decreto 1215/1997. En este último, el Anexo II establece que los equipos deben poder ser utilizados “sin riesgo para la seguridad y salud de los trabajadores”, lo que implica necesariamente asumir y gestionar los posibles errores de uso previsibles por parte de los operarios.
Aquí, el foco en el trabajador sí es fundamental, pero desde una perspectiva preventiva positiva y estructural, no culpabilizadora. Es decir, el trabajador no debe ser considerado la causa del peligro, sino el último eslabón expuesto en una cadena de decisiones técnicas, organizativas y formativas, en todo caso un factor de riesgo más a tener en cuenta. Por ello, medidas como la formación, la información, el entrenamiento específico en equipos y la capacitación práctica no son accesorios, son condiciones indispensables para evitar actos inseguros que, en muchos casos, lejos de negligencia, evidencian de falta de conocimientos, experiencia insuficiente o entrenamiento inadecuado para afrontar situaciones no rutinarias.
Cuando un equipo requiere de atención constante, maniobras complejas o interpretación subjetiva para evitar un accidente, no es el trabajador el problema, sino la falta de adecuación del diseño al operador real. La normativa, lejos de obviar esto, exige explícitamente que la empresa adopte las medidas necesarias para que el uso del equipo sea seguro en condiciones reales de trabajo, lo cual incluye, además del diseño técnico una evaluación específica del factor humano en cada tarea.
En este sentido, la parte más débil del sistema productivo, trabajador debe ser reforzada, no exigida al límite. Su seguridad se garantiza no solo con barreras técnicas, sino también mediante un sistema de formación continua, procedimientos claros, instrucciones adaptadas, simulación de emergencias y protocolos que permitan el uso del equipo incluso cuando el operador no se comporta de forma perfecta.
Así, la prevención no delega toda la responsabilidad en el trabajador, pero tampoco lo margina o culpabiliza: lo coloca en el centro del sistema, no como el origen del fallo, sino como el sujeto a proteger frente a fallos previsibles. Diseñar, evaluar y capacitar con esta idea es cumplir con la ley y con la ética profesional.
Conclusión
La seguridad debe integrarse en el diseño, no depender de la atención ininterrumpida del operador. La prevención no se basa en vigilar al trabajador, sino en protegerlo desde el diseño, respaldarlo con formación y cuidarlo con ergonomía. Pero el peso principal no está en el trabajador, sino en el sistema. Siempre cabe un análisis de comportamiento huma, pero no antes un trabajo de ingeniería, método y sistema que garantice la puesta a disposición de equipo intrínsecamente seguro. El trabajador no es el peligro: el peligro es diseñar sistemas que no lo protejan frente a sus errores más básicos.
